Secondo uno studio il trattamento con placebo per l’artrosi dell’anca è efficace quanto la fisioterapia. Perché?

John Henry Strupstad, redattore capo della rivista norvegese di fisioterapia, scrive su Fysioterapeuten numero 6 2014 (1) di un nuovo studio sugli effetti della fisioterapia su pazienti affetti da osteoartrosi dell’anca. Lo studio ha concluso che la fisioterapia non era migliore del trattamento con placebo (2). Il risultato non è affatto sorprendente. La spiegazione può essere trovata nelle basi teoriche dei trattamenti utilizzati e nel modo in cui tali trattamenti vengono somministrati. Vengono sottovalutati i meccanismi fisiologici e psicologici che spiegano le aspettative positive che si manifestano nell’incontro tra terapeuta e paziente, l’effetto placebo (3-7). Allo stesso modo, i metodi di fisioterapia biomedica sono sopravvalutati. Metodi a cui molti più o meno meccanicamente si affidano e ripetono studio dopo studio senza riflettere criticamente se i metodi utilizzati siano quelli giusti.

I pazienti hanno ricevuto un totale di dieci trattamenti nell’arco di dodici settimane. La prima settimana due trattamenti, poi un trattamento a settimana per sei settimane. Le sei settimane successive, un trattamento ogni due settimane. È un buon disegno se si vuole inavvertitamente dimostrare che un intervento fisioterapico non è più efficace del placebo. Come si può pretendere che così pochi trattamenti distribuiti in un periodo così lungo abbiano effetti oltre le aspettative positive? La fisioterapia consisteva in tecniche manuali descritte nell’articolo come “manipolazione della spinta dell’anca” e mobilizzazione manuale dell’anca e della colonna lombare. I pazienti hanno ricevuto anche massaggi profondi, stretching e da quattro a sei esercizi a casa eseguiti quattro volte a settimana. L’attenzione si è concentrata sul rafforzamento degli abduttori dell’anca e dei quadricipiti. I pazienti del gruppo di fisioterapia hanno anche praticato l’equilibrio funzionale e l’allenamento della deambulazione. Durante il periodo di follow-up di sei mesi, i pazienti del gruppo di fisioterapia attiva avrebbero continuato a fare esercizi a casa tre volte a settimana.

Perché tutta questa terapia manuale per i pazienti con osteoartrosi dell’anca? Semplicemente non capisco. Qual è la base teorica per somministrare tale trattamento a tutti i pazienti del gruppo di fisioterapia attiva? So che alla terapia manuale è stato attribuito uno status molto elevato negli Stati Uniti e può quindi essere sperimentata acriticamente sulla maggior parte delle cose. Io sostengo che tale trattamento di questo gruppo di pazienti sia un maltrattamento (trattamento iatrogeno). Forse questa è una delle spiegazioni per cui nei pazienti del gruppo di fisioterapia attiva sono state registrate esperienze significativamente più negative rispetto ai pazienti che hanno ricevuto il trattamento con placebo. Ben 19 pazienti su 46 (41%) nel gruppo di fisioterapia attiva hanno riportato eventi avversi durante il trattamento rispetto a solo 7 pazienti su 49 (14%) di quelli trattati con placebo. Questa è un’informazione sorprendente. Il fatto che lo studio dimostri che la fisioterapia attiva ha avuto effetti nocebo significativamente maggiori (3-7) (l’opposto del placebo), indica che il trattamento era forse troppo duro e non adatto al paziente. Quindi è proprio questo massaggio profondo e doloroso che certamente alcuni pazienti hanno un’aspettativa positiva che possa aiutare (8,9), ma posso anche immaginare che alcuni pazienti non ottengano le stesse esperienze positive. La domanda è: perché dovremmo imporre così tanto dolore inutile ai nostri pazienti?

Quindi ai pazienti sono stati assegnati esercizi mirati al rafforzamento di determinati gruppi muscolari. In questo studio, i ricercatori hanno ritenuto importante rafforzare gli abduttori e i quadricipiti. Perché solo questi muscoli? Qual è la base teorica per cui è particolarmente importante rafforzare questi muscoli per i pazienti con OA dell’anca? Perché non attivare tutti gli schemi di movimento funzionale nella regione delle anche, della schiena e degli arti inferiori? Oggi sappiamo che il sistema nervoso centrale è organizzato per eseguire movimenti secondo schemi di movimento funzionali. Il cervello non è organizzato per riconoscere un singolo muscolo, né ha senso per la funzione umana.

E poi c’era questa cosa del dolore e della forza (10). Perché continuiamo con questa forma scorretta di esercizio per i pazienti che soffrono di dolore? Perché non distinguiamo tra allenamento di forza e resistenza per persone sane e allenamento di modulazione del dolore per pazienti con dolore? Oggi, numerose ricerche dimostrano che il problema è il dolore (11). Il dolore influenza i meccanismi psicologici e fisiologici che inibiscono le contrazioni muscolari massime (forza). Il dolore è anche la ragione per cui i movimenti diventano scoordinati. Una coordinazione ridotta equivale a una potenza muscolare ridotta. Sono il dolore e le conseguenze del dolore che sono la causa della ridotta forza muscolare. Pertanto, la formazione fisioterapica dovrebbe concentrarsi sull’attivazione del sistema di modulazione del dolore del corpo in modo che il paziente si senta sicuro e motivato nel trattamento formativo somministrato. E affinché l’allenamento abbia effetti clinici positivi oltre un’aspettativa positiva (placebo), l’allenamento deve essere effettuato con una dose di allenamento adattata, che viene effettuata per un periodo di tempo sufficientemente lungo e che viene gradualmente aumentata (12- 14).

Questa prospettiva manca nello studio americano (2), il che potrebbe anche spiegare perché la fisioterapia attiva non era migliore del placebo. Sostengo che la base teorica per gli esercizi forniti è errata. Troppi pochi esercizi con troppe poche serie e troppe poche ripetizioni di ogni serie, una dose di allenamento complessivamente troppo bassa. I pazienti hanno anche sudato durante questo esercizio? Non credo. Se si considera che gli esercizi sono stati eseguiti in un periodo di tempo troppo breve e che gli esercizi sono stati troppo pochi, non è difficile capire che il risultato è andato come è andato. La dose di allenamento era troppo bassa per avere un effetto clinico positivo, troppo bassa per attivare fisiologicamente il sistema di modulazione del dolore del corpo (15,16).

Il trattamento placebo era costituito da ultrasuoni placebo (non ultrasuoni attivi) che, insieme a un gel, venivano applicati delicatamente sulla parte anteriore e posteriore dell’anca da un fisioterapista non cieco (il fisioterapista sapeva che stava somministrando un trattamento placebo). I pazienti del gruppo placebo hanno ricevuto lo stesso numero di trattamenti del gruppo attivo. Il gruppo placebo non ha ricevuto alcun esercizio o terapia manuale. Dopo il trattamento con ultrasuoni placebo e durante il periodo di follow-up di 6 mesi, i pazienti hanno massaggiato il gel sull’anca per circa 5 minuti 3 volte a settimana. Non mi è difficile comprendere che questo intervento produce effetti clinici positivi equivalenti alla fisioterapia attiva. Chi non si massaggierebbe l’anca con un gel morbido invece di fare noiosi e dolorosi esercizi a casa con gli elastici.

Quando un paziente riceve aiuto da un fisioterapista, vengono attivate diverse parti del sistema nervoso centrale. Vengono rilasciati diversi neurotrasmettitori e ormoni che hanno un effetto antidolorifico (placebo). La ricerca mostra che le aspettative positive non influenzano solo il dolore ma anche fattori psicologici come l’umore (depressione), la funzione motoria, il sistema immunitario ed endocrino. L’uomo è un essere fisiologico che valuta costantemente inconsciamente/consciamente ciò che lo circonda. Questo è stato cruciale per la nostra sopravvivenza e il nostro sviluppo qui sulla terra. Nella nostra vita quotidiana valutiamo costantemente cosa è bene e cosa è male. Lo facciamo a casa e sul posto di lavoro. I pazienti lo fanno durante l’incontro con il fisioterapista. Anche il gel morbido massaggiato delicatamente su un’anca dolorante viene eseguito con l’aspettativa positiva che possa essere d’aiuto. Ciò attiva i sistemi di modulazione del dolore che forniscono sollievo dal dolore (16-22). Il massaggio con il soft gel attiva vari recettori della pelle che inviano impulsi nervosi al midollo spinale dove varie reazioni chimiche inibiscono gli input nocicettivi. Allo stesso tempo vengono attivate diverse aree cerebrali che stimolano il sistema discendente inibitorio del dolore. Il controllo corticale e spinale degli input nocicettivi modula, rimodella e riduce il dolore all’anca.

Pensare a ciò che è bene e a ciò che è male sono meccanismi cognitivi fondamentali per vivere una buona vita. Questo è l’effetto placebo, o aspettative positive, come molti preferiscono descrivere questi meccanismi come (3-6). Le aspettative negative, nocebo, sono l’opposto del placebo e attivano diverse parti del cervello associate all’ansia (7). Nocebo attiva reazioni di stress e può peggiorare i sintomi. Quindi il placebo non è un difetto (23), è l’essere una persona vivente intera (5,24).

Come per molti altri gruppi professionali nel settore sanitario, anche per noi fisioterapisti le sfide attendono. Una sfida è che quotidianamente vengono pubblicati studi sugli effetti che dimostrano che la fisioterapia attiva è insufficiente (25). Penso che il motivo sia che la dose di allenamento è generalmente troppo bassa e che le basi teoriche per il trattamento allenante sono carenti. Allora i risultati saranno di conseguenza. Per poter elevare la nostra professione ed essere veramente il gruppo professionale all’interno del settore sanitario specializzato nel trattamento di varie forme di dolore, i fisioterapisti devono avere una buona conoscenza di cosa sia il dolore. Dobbiamo assorbire nuove conoscenze su come utilizziamo l’allenamento dosato come modulazione del dolore, come terapia antiallodinia-antinocicettiva (26). Dobbiamo aggiornarci in ambiti come la psicologia e la fisiologia del dolore (3-7,21,24). È tempo di accettare che in realtà non esistono recettori del dolore – una conoscenza che esiste da più di 40 anni (27,28).

1. Strupstad JH. Ny hoftestudie:
Placebobehandling minst like bra som fysioterapi. Fysioterapeuten 2014;81(6):18.
2. Bennell KL, Egerton T, Martin J, Abbott JH, Metcalf B, McManus F, Sims K, Pua yh, Wrigley TV, Forbes A, Smith C, Harris A, Buchbinder R. Effect of physical therapy on pain and function in patients with hip osteoarthritis a randomized clinical trial. Journal American Medical Association (JAMA) 2014;31:1987-1997.
3. Fuentes J, Armijo-Olivo S, Funabashi M, et al. Enhanced therapeutic alliance modulates pain intensity and muscle pain sensitivity in patients with chronic
low back pain: an experimental controlled study. Phys Ther 2014;94:477–489
4. Benedetti F.The Patients Brain -The neuroscience behind the doctor-patient relationship. Oxford University Press 2011, Oxford
5. Benedetti F. Placebo effects – Understanding the mechanisms in health and disease Oxford University Press 2009, Oxford
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7. Benedetti F, Lamotte M, Lopiano L, Colloca L. When words are painful: unravelling the mechanisms of the nocebo effect. Neuroscience 2007;147:260-271.
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10. Torstensen TA, Østerås H. Er styrketrening rett behandling for pasienter med smerte? Fysioterapeuten 2006;73(9):26-28.
11. Arendt-Nielsen L, Graven- Nilesen T. Muscle pain: sensory implications and interaction with motor control. Clinical Journal of Pain 2008;24:291-298.
12. Torstensen TA, Meen HD, Stiris HD. The effect of medical exercise therapy on a patient with chronic supraspinatus tendinitis. Diagnostic ultrasound–tissue regeneration: a case study. J Orthop Sports Phys Ther. 1994 Dec;20(6):319-27.
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