Comunicare il dolore

Cognitive Rehabilitation Therapy – Terapia Riabilitativa Cognitiva

Comunicare il dolore. La comunicazione sul dolore è una comunicazione sulle emozioni. Tuttavia spiegarlo al paziente rimane in ogni caso un’enorme sfida per il fisioterapista, specialmente se il paziente è fortemente orientato verso le problematiche dei tessuti e delle strutture corporee, e questo può facilmente farlo sentire etichettato (stigmatizzato): “Cosa? Mi stai dicendo che il dolore che sento è nella mia testa? No io ho male nei muscoli, nei tendini, nei legamenti, nel disco intervertebrale ecc. Non sono pazzo!”

Un nuovo modo per evitare che il paziente si senta etichettato (stigmatizzato) è l’uso di testi e figure esplicative facilmente comprensibili e dai toni umoristici. Spesso quando il paziente si riconosce nelle figure che vede inizia a raccontare cosa significhi per lui quell’immagine. In questo modo il fisioterapista può aggiungere informazioni e guidare il paziente in base a quello che il paziente riferisce. Guidare invece che spiegare è un modo biopsicosociale per aumentare la conoscenza che il paziente ha del proprio dolore.

La Terapia Riabilitativa Cognitiva (CRT) si basa e si sviluppa sui modelli di spiegazione della psicologia del dolore e della fisiologia del dolore accompagnati all’attività fisica per modulare il dolore. I modelli di spiegazione sono adattati e messi in pratica attraverso l’esposizione graduale e la progressione della terapia con esercizi inclusi nella Terapia con Esercizio Medico (MET). La CRT ha lo scopo di aumentare le conoscenze dei pazienti e permettere loro di acquisire un migliore controllo sui loro sintomi. La CRT è un tipo di terapia con esposizione graduale il cui obiettivo principale è la diminuzione della paura, riducendo le diverse reazioni psicologiche connesse al dolore. Per lo più la CRT ha come obiettivi l’aumento del livello funzionale dei pazienti e l’incremento della confidenza nelle loro abilità.

Perché la CRT e non TCC (Terapia Cognitivo Comportamentale)? La TCC è un metodo chiaramente identificabile e basato sull’evidenza per il trattamento di alcune condizioni legate al comportamento, di norma impiegato dallo psicologo. Per fugare ogni dubbio è stato scelto il termine diverso di Terapia Riabilitativa Cognitiva che comprende solo alcune componenti della TCC come l’esposizione graduale.

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Sempre più accordo su questo: I nostri metodi di trattamento riducono il dolore. In ogni caso, non è una tecnica di trattamento la parte chiave nella riduzione del dolore. La ricerca ci mostrano e insegnano molte cose interessanti. Paradossalmente, il solo aumento della conoscenze che un soggetto ha sul dolore riduce il dolore che egli stesso prova. Pensieri ed emozioni possono amplificare o sopprimere gli input nocicettivi all’interno del sistema nervoso centrale. In poche parole, i pensieri e i sentimenti del paziente possono aumentare o diminuire il suo dolore. È basilare la comprensione da parte dei pazienti delle spiegazioni assieme alla comunicazione che avviene con il fisioterapista; questi sono fattori importanti – probabilmente i più importanti. La comunicazione riduce il dolore.

 

Non abbiamo recettori del dolore, solo nocicettori.

Il mondo della salute e della medicina è nel bel mezzo di una grande sfida. Il modo normale e preesistente di intendere il dolore deve cambiare. Dobbiamo affidarci ad un nuovo modello di dolore e comunicarlo ai nostri pazienti. Che una lesione di un tessuto come una distorsione di caviglia, possa causare dolore non è affatto sorprendente. È invece molto più difficile comprendere perché la caviglia possa fare ancora male dopo 8-12 settimane, quando il gonfiore è passato e tutti i tessuti (legamenti, tendini) nella caviglia si sono teoricamente riparati. In questa situazione l’esperienza del dolore non ha una causa primaria nei tessuti, ma piuttosto è dovuta a dei cambiamenti all’interno del sistema nervoso. L’esperienza del dolore è molto più connessa a differenti emozioni, o più specificamente è un’esperienza, che è prima processata e poi prodotta da differenti aree del cervello. Utilizzando i raggi X, la risonanza magnetica (RM) e l’ecografia sono osservabili svariati tessuti molli del nostro corpo. Quando si evidenzia un cambiamento o una degenerazione di uno o più tessuti è possibile immediatamente pensare che sia quella la causa del dolore. Questo però è fuorviante. La correlazione tra cambiamenti nei tessuti, osservabili con i raggi X, RM ed ecografia, e il dolore e la perdita di funzione è debole e molto spesso inesistente. Il motivo di questo fenomeno è che non abbiamo recettori del dolore. Tale dato è però stato scoperto da poco più di 40 anni. Il corpo ha nocicettori ad elevata tolleranza per rilevare stimoli eccessivi di carico meccanico, di calore, di freddo e per reazioni chimiche, che potrebbero essere pericolosi per noi. Sfortunatamente per molto tempo abbiamo erroneamente associato gli impulsi provenienti dai nocicettori come segnali di dolore. Un trauma ad un tessuto o una distorsione di caviglia, riducono la soglia di attivazione di numerosi nocicettori. Questi inviano impulsi al midollo spinale tramite i nervi che giungono a differenti aree del cervello. Se il cervello interpreta la situazione come pericolosa (o rischiosa per la sopravvivenza) e quindi si proverà dolore. Per questa ragione il dolore è una RISPOSTA (OUTPUT) e non un SEGNALE IN INGRESSO (INPUT). IL dolore che possiamo provare è anche dipendente dal contesto in cui ci troviamo. Questo significa che un trauma ad un dito è più doloroso e pericoloso per un violinista professionista, che vive del suo muovere agilmente le dita con movimenti fini e coordinati per suonare lo strumento, rispetto ad una persona che svolge un lavoro dove tali abilità non sono richieste. Conoscere tutti questi fenomeni legati al dolore ci da una grande possibilità per trattare il dolore. Comprendiamo meglio come sia possibile avere un’ernia del disco intervertebrale, l’artrosi del ginocchio o dei cambiamenti strutturali di alcuni tessuti e non avere alcun sintomo. Quando si comprende che il dolore sia altamente dipendente dalle emozioni, e dalla loro interpretazione, diventa più semplice comprendere come i soli fattori psicologici possono modificare il fastidio e il dolore.

La Comunicazione è difficile

Anche la comunicazione è una parte complicata. Quando si spiega qualcosa al paziente il 25% della spiegazione viene dimenticato immediatamente. Un ulteriore 25% viene dimenticato non appena il paziente è in strada dopo il trattamento. Il rimanente 50% viene interpretato dal paziente in base alle sue convinzioni, emozioni e umore in quella giornata. Se vogliamo che i messaggi e i concetti vengano compresi è decisivo che il paziente possa “specchiarsi” in quei messaggi e concetti. 

 

L’Istituto Holten ha sviluppato degli strumenti per il processo di rispecchiamento

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